Zaparcie u dzieci: rola i miejsce prebiotykoterapii w leczeniu niefarmakologicznym

Indeks:

• Epidemiologia
• Zaparcie czynnościowe - kryteria diagnostyczne
• Zaparcie organiczne - przyczyny
• Zaparcie czynnościowe - patofizjologia
• Leczenie zaparcia - etapy
• Usuwanie kału
• Interwencje niefarmakologiczne – dieta i błonnik w terapii zaparcia czynnościowego
• Szeroko przebadany błonnik prebiotyczny PHGG
• Zaburzenia czynnościowe - PHGG
• PHGG a mikrobiota jelitowa
• PHGG w żywieniu dojelitowym

26 minut czytania

Zaparcie u dzieci jest schorzeniem wynikającym zazwyczaj z nakładających się zaburzeń pracy przewodu pokarmowego oraz aspektów psychologicznych-behawioralnych. Wyróżniamy dwa typy zaparcia: czynnościowe, stanowiące około 90% przypadków oraz organiczne odpowiadające za 10% przypadków. Warto jednak pamiętać, że zaleganie mas kałowych będzie również wiązało się z zaburzeniami mikrobiomu jelitowego, dlatego prebiotyczna, zbilansowana dieta oraz odpowiednie nawodnienie powinny stanowić element leczenia zaparcia u dzieci.

Epidemiologia

Jak pokazują statystyki aż 25% wizyt u gastroenterologów dziecięcych i ok. 3% wszystkich wizyt ambulatoryjnych dzieci wiąże się z zaburzeniami czynnościowymi tj. zaparcie czy zespół jelita drażliwego [1]. Na świecie częstość występowania zaparcia wśród dzieci oscyluje między 3 a 30 % [2]. Jest to najczęstsze schorzenie czynnościowe przewodu pokarmowego u dzieci. Wieloczynnikowe mechanizmy patofizjologiczne schorzenia powodują nierzadko trudności w leczeniu i wymagają współpracy wielu specjalistów (lekarza, psychologa i dietetyka).

Zaparcie czynnościowe - kryteria diagnostyczne

Obecnie za pomocą wywiadu i badania przedmiotowego diagnozuje się zaparcie czynnościowe na podstawie Kryteriów Rzymskich IV [3-6].

U dziecka w wieku poniżej 4 lat wymagane jest występowanie co najmniej 2 z poniższych objawów przez przynajmniej 1 miesiąc:

• oddawanie stolca z częstością mniejszą niż 3 razy
  w tygodniu,
• objawy nasilonej retencji stolca,
• oddawanie nadmiernie twardych stolców lub defekacja z bólem,
• oddawanie stolców o dużej średnicy,
• obecność obfitych mas kałowych w odbytnicy.

Zaparcie czynnościowe u dzieci w wieku 4-18 lat diagnozuje się, gdy występują co najmniej 2 z wymienionych poniżej objawów przynajmniej 1 raz w tygodniu przez co najmniej 1 miesiąc:

• nie więcej niż 2 wypróżnienia w tygodniu w toalecie,
• co najmniej raz w tygodniu incydent nietrzymania stolca,
• wywiad sugerujący świadome powstrzymywanie defekacji lub przyjmowanie pozycji ciała sprzyjającej wstrzymywaniu stolca,
• oddawanie nadmiernie twardych stolców lub defekacja z bólem,
• obecność obfitych mas kałowych w odbytnicy,
• oddawanie stolców o dużej średnicy [3-6].

Objawy te nie mogą być związane z zespołem jelita drażliwego lub inną chorobą.

Zaparcie organiczne - przyczyny

Zaparcie organiczne stanowi 10% przypadków wśród dzieci. Do przyczyn tego rodzaju zaparcia należą:

• nieprawidłowości anatomiczne: odbytu i odbytnicy, rdzenia kręgowego,
• zaburzenia ogólnoustrojowe: niedoczynność tarczycy, cukrzyca, porażenie mózgowe,
• neuropatyczne zaburzenia jelitowe: choroba Hirschsprunga, choroba Chagasa,

Zaparcie czynnościowe - patofizjologia

Mechanizm patofizjologiczny zaparcia czynnościowego może być wieloczynnikowy i obejmować:

• wstrzymywanie stolca,
• dysfunkcje odbytowo-odbytnicze,
• nieprawidłowe nawyki żywieniowe,
• niską aktywność fizyczną,
• predyspozycje genetyczne,
• problemy psychologiczne.

Obecnie zachowania dzieci polegające na wstrzymywaniu stolca są uważane za główną patogenezę zaparcia czynnościowego.

Leczenie zaparcia - etapy

Kluczowym elementem leczenia jest wykluczenie przyczyn organicznych w trakcie diagnostyki. Przy zaparciu czynnościowym leczenie dzieci obejmuje zazwyczaj kilka etapów:

• edukację (w tym żywieniową i dotycząca procesu defekacji)
• wsparcie psychologiczne
• usunięcie kału
• zapobieganie ponownemu gromadzeniu się kału, leczenie podtrzymujące, w tym dieta

Częste wizyty kontrolne i współpraca z psychologiem mogą pomóc w osiągnięciu niektórych celów leczenia. Edukacja dla dzieci i opiekunów jest ważnym narzędziem w przypadku częstych nawrotów i długotrwałego leczenia. Warto pamiętać, że sytuacja związana z chorobą jest bardzo wymagająca i stresująca dla dziecka.

Usuwanie kału

Laktuloza i glikol polietylenowy (PEG) oraz lewatywy są najczęściej stosowane na początkowym etapie leczenia – usuwania kału. Zazwyczaj stosowane środki przeczyszczające uznane są za bezpieczne. Natomiast poza PEG niewiele wiadomo dziś na temat długoterminowych skutków przewlekłego ich stosowania [7]. Leczenie poprzez podaż doustną jest mniej inwazyjne, lepiej tolerowane i zapewnia dzieciom lepsze poczucie kontroli niż skuteczna, ale nieco traumatyczna terapia z lewatywą doodbytniczą. Po usunięciu zalegających mas kałowych należy natychmiast rozpocząć leczenie podtrzymujące/zapobiegawcze, którego celem jest uzyskanie miękkich i bezbolesnych stolców, uniknięcie ponownego zalegania stolca i powstrzymanie ponownego pojawienia się zjawiska wstrzymywania stolca. Można to osiągnąć, łącząc interwencje farmakologiczne i niefarmakologiczne.

Interwencje niefarmakologiczne – dieta i błonnik w terapii zaparcia czynnościowego

Niskie spożycie błonnika w diecie uznaje się za czynnik ryzyka rozwoju zaparcia czynnościowego. Należy zatem zwrócić uwagę na dietę dziecka całościowo, ponieważ zarówno niskie spożycie wody jak i ubogi, mało urozmaicony jadłospis, wiąże się z większym ryzykiem zaparcia i pogorszeniem stanu mikrobioty jelitowej [8]. Dlatego odpowiednie spożycie wody i stosowanie zbilansowanej, prebiotycznej diety u dziecka powinno stanowić element terapii zapobiegającej nawrotom.

Szeroko przebadany błonnik prebiotyczny PHGG

Suplementacja błonnika, który jest łatwy do stosowania w grupie dzieci, poprawia perystaltykę jelit i nie powoduje wzdęć, a co więcej wykazuje właściwości prebiotyczne może stanowić cenne uzupełnienie terapii zapobiegającej wystąpieniu zaparcia. Częściowo zhydrolizowana guma guar (PHGG) jest jednym z tych błonników spełniającym te wymagania.

Zaburzenia czynnościowe - PHGG

Od wielu lat PHGG jest szeroko badana w populacji dorosłych. Badania w tej grupie wykazały, że przyspiesza czas pasażu okrężnicy u pacjentów z zaparciem i poprawia częstotliwość wypróżnień [10]. Przeglądy literatury naukowej sugerują, że dzienna porcja PHGG w ilości 5-7 g pozwala na poprawę i regulację częstości defekacji wśród osób zmagających się z przewlekłym zaparciem [11]. W IBS również zbadano skuteczność jej działania. W randomizowanym badaniu w trakcie 12-tygodniowej interwencji prebiotycznej u pacjentów z zespołem jelita nadwrażliwego zauważono redukcję wzdęć i gazów. Efekt utrzymywał się co najmniej 4 tygodnie po ostatnim podaniu prebiotyku [12].

W przypadku stosowania PHGG u dzieci publikacje naukowe również są obiecujące. W randomizowanym badaniu oceniono zastosowanie tego rodzaju prebiotyku w grupie dzieci z zespołem jelita drażliwego. W trakcie badania w grupie badanej otrzymującej PHGG zaobserwowano zmniejszenie natężenia bólu brzucha przy suplementacji 5 g dziennie. Ponadto zauważono normalizację wypróżnień ocenianych za pomocą Bristolskiej Skali Uformowania Stolca [13].

W innym randomizowanym badaniu porównano działanie PHGG z laktulozą w grupie dzieci z zaparciem. Interwencja trwała cztery tygodnie. Okazało się, że terapia z częściowo hydrolizowaną gumą guar jest równie skuteczna, jak terapia z laktulozą w łagodzeniu wstrzymywania stolca i zmniejszaniu bólu brzucha związanego z zaparciem. Zauważono, że jej stosowanie poprawia również konsystencję stolca. Stwierdzono, że częstość wypróżnień na tydzień była statystycznie istotnie zwiększona w obu grupach badanych. Dzieci spożywające laktulozę miały nieco wyższą częstość defekacji na tydzień w porównaniu z grupą błonnikową. Jednak wywiad wskazał, że smak, pojawiające się wzdęcia i duża ilość spożywanej laktulozy były głównymi skargami dotyczącymi terapii. Natomiast rodzice i dzieci z grupy spożywającej PHGG byli zadowoleni z częstości wypróżnień, zmniejszonego bólu brzucha i właściwości organoleptycznych. Wzdęcia były częściej obserwowane w grupie leczonej laktulozą. Dla dzieci wyjątkowo istotne są cechy sensoryczne podawanych preparatów. Ten aspekt może mieć kluczowe znaczenie dla efektywności terapii pacjentów pediatrycznych [14].

PHGG a mikrobiota jelitowa

Warto również zwrócić uwagę na potwierdzone właściwości prebiotyczne częściowo hydrolizowanej gumy guar. W 2001 roku wykazano, że jej suplementacja u zdrowych ochotników powodowała selektywny wzrost korzystnych Bifidobacterii i Lactobacilli, co może łagodzić objawy IBS i inne zaburzenia czynnościowe [15]. Najnowsza literatura z 2024 r. wskazuje, że PHGG stymuluje wzrost Bifidobacterium i Faecalibacterium, ale również hamuje wzrost Escherichia, Shigella, Klebsiella i Dorea. Co bardzo ważne zauważono również wzrost przeciwzapalnych krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych (kwasu octowego i kwasu masłowego) [16].

PHGG w żywieniu dojelitowym

W 2023 r. opublikowano wyniki wieloośrodkowego badania, w którym oceniono tolerancję i bezpieczeństwo dojelitowej formuły żywieniowej wzbogaconej częściowo hydrolizowaną gumą guar (12 g/l). Grupą badaną były dzieci w wieku 1 do 4 lat. Oceniana mieszanka okazała się być dobrze tolerowaną i bezpieczną. Dodatkowo wśród badanych zaobserwowano poprawę konsystencji stolca [17].

Podsumowanie

Zaparcie to dość często pojawiająca się przypadłość w gabinetach gastrologów dziecięcych. Podstawą terapii jest usunięcie kału, jednak równie istotne jest leczenie podtrzymujące: edukacja, wsparcie psychologiczne i prebiotyczna, zbilansowana dieta. Jeśli rozważa się dodatkową suplementację błonnika prebiotycznego wspierającego poprawną perystaltykę jelit u dzieci, warto zwrócić uwagę na jego profil bezpieczeństwa, dowody naukowe oraz łatwość stosowania. Właściwości organoleptyczne błonnika takie jak brak charakterystycznego smaku i zapachu mogą ułatwić jego stosowanie u dzieci. Częściowo hydrolizowana guma guar spełnia oczekiwania medyków, naukowców i przede wszystkim małych pacjentów w zaburzeniach czynnościowych takich jak zaparcie czy zespół jelita drażliwego.

Bibliografia:

1. Benninga MA, Voskuijl WP, Taminiau JA. Childhood constipation: is there new light in the tunnel? J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2004;39:448–464
2. Duc Long Tran, Palittiya Sintusek: Functional constipation in children: What physicians should know, World J Gastroenterol. 2023 Feb 28; 29(8): 1261–1288.
3. Boronat AC, Ferreira-Maia AP, Matijasevich A, Wang YP. Epidemiology of functional gastrointestinal disorders in children and adolescents: A systematic review. World J Gastroenterol. 2017;23:3915–3927.
4. Vriesman MH, Benninga MA. Functional constipation and fecal incontinence. In: Wyllie R. Pediatric gastrointestinal and liver diseases. Philadelphia: Elsevier, 2021: 106-118.
5. Koppen IJN, Vriesman MH, Saps M, Rajindrajith S, Shi X, van Etten-Jamaludin FS, Di Lorenzo C, Benninga MA, Tabbers MM. Prevalence of Functional Defecation Disorders in Children: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Pediatr. 2018;198:121–130.e6
6. Kwiecień: Kryteria Rzymskie IV (2016) – aktualne wytyczne rozpoznawania i leczenia czynnościowych zaburzeń przewodu pokarmowego u dzieci, Standardy Medyczne/Pediatria, 2016,T.13, 597-605
7. Shatnawi MS, Alrwalah MM, Ghanma AM, Alqura’an ML, Zreiqat EN, Alzu’bi MM. Lactulose versus polyethylene glycol for disimpaction therapy in constipated children, a randomized controlled study. Sudan J Paediatr. 2019;19:31–36.
8. Park M, Bang YG, Cho KY. Risk Factors for Functional Constipation in Young Children Attending Daycare Centers. J Korean Med Sci. 2016;31:1262–1265
9. Yoon, S.J.; Chu, D.C.; Raj Juneja, L. Chemical and physical properties, safety and application of partially hydrolized guar gum as dietary fiber. J. Clin. Biochem. Nutr. 2008, 42, 1–7 ].
10. Polymeros, D.; Beintaris, I.; Gaglia, A.; Karamanolis, G.; Papanikolaou, I.S.; Dimitriadis, G.; Triantafyllou, K. Partially hydrolyzed guar gum accelerates colonic transit time and improves symptoms in adults with chronic constipation. Dig. Dis. Sci. 2014, 59, 2207–2214.
11. Kapoor M.P., Sugita M., Fukuzawa Y. et al. Impact of partially hydrolyzed guar gum (PHGG) on constipation prevention: A systematic review and meta-analysis.Journal of Functional Foods 2017, 33: 52-66.
12. E. Niv, corresponding author Halak A., Tiommny E, Randomized clinical study:Partially hydrolyzed guar gum (PHGG) versus placebo in the treatment of patients with irritable howei syndrome, Nutr Metab (Lond). 2016; 13: 10.
13. omano, C.; Comito, D.; Famiani, A.; Calamara, S.; Loddo, I. Partially hydrolyzed guar gum in pediatric functional abdominal pain. World J. Gastroenterol. 2013, 19, 235–240).
14. Ustundag, G.; Kuloglu, Z.; Kirbas, N.; Kansu, A. Can partially hydrolyzed guar gum be an alternative to lactulose in treatment of childhood constipation? Turk. J. Gastroenterol. 2010, 21, 360–364).
15. Tuohy KM, Kolida S, Lustenberger AM, Gibson GR. The prebiotic effects of biscuits containing partially hydrolysed guar gum and fructo oligosaccharides--a human volunteer study. Br J Nutr. 2001;86:341–348
16. Xiong-E Pi,: Bacterial, short-chain fatty acid and gas profiles of partially hydrolyzed guar gum in vitro fermentation by human fecal microbiota, Food Chemistry Volume 430, 1 January 2024, 137006
17. Minor, Tolerability and safety of a semi-elemental enteral formula with partially hydrolyzed guar gum (PHGG) in tube-fed children aged 1e4 years: An open-label, single-arm study, Clin Nutr ESPEN. 2023 Jun:55:392-399.